定期便のお申し込み 題名 1) お名前 (必須) 2) 郵便番号 (必須) 3) ご住所 (必須) 4) お電話番号 (必須) 5) メールアドレス (必須) ★直接宅配をご希望の方（6－8をお答えください）★ 6-1) ご希望の発送日（第一希望） (必須) ---A. 第2,4月曜日B. 第1,3木曜日/第2,4木曜日C. 第1,3金曜日/第2,4金曜日 6-2) ご希望の発送日（第二希望） (必須) ---A. 第2,4月曜日B. 第1,3木曜日/第2,4木曜日C. 第1,3金曜日/第2,4金曜日 7-1) お米の発送 (必須) お米の発送を：希望する希望しない 7-2) お米ご希望の方は種類と回数を選択してください ●玄米白米 ●受け取り量：kg ●月2回（第1回目と第2回目）月1回（第1回目）月1回（第2回目） 8) 着時間指定 午前中12-14時14-16時16-18時18-20時20-21時 ★ピックアップポイントでお受け取りをご希望の方（9－10をお答えください）★ 9) 受け取り場所 すみれやさん（毎月第2、4水曜日） 10) 定期便のサイズ フルサイズ（2400円）ハーフサイズ（1200円） ★以下はみなさまお答えください★ 11) 備考 12) どのように耕し歌ふぁーむをお知りになりましたか？