定期便のお申し込み

題名

1) お名前 (必須)

2) 郵便番号 (必須)

3) ご住所 (必須)

4) お電話番号 (必須)

5) メールアドレス (必須)

★直接宅配をご希望の方(6-8をお答えください)★

6-1) ご希望の発送日(第一希望) (必須)

6-2) ご希望の発送日(第二希望) (必須)

7-1) お米の発送 (必須)
お米の発送を:希望する希望しない

7-2) お米ご希望の方は種類と回数を選択してください
玄米白米
●受け取り量:kg
月2回(第1回目と第2回目)月1回(第1回目)月1回(第2回目)

8) 着時間指定

★ピックアップポイントでお受け取りをご希望の方(9-10をお答えください)★

9) 受け取り場所

10) 定期便のサイズ
フルサイズ(2400円)ハーフサイズ(1200円)

★以下はみなさまお答えください★

11) 備考

12) どのように耕し歌ふぁーむをお知りになりましたか?