定期便のお申し込み

    題名

    1) お名前 (必須)

    2) 郵便番号 (必須)

    3) ご住所 (必須)

    4) お電話番号 (必須)

    5) メールアドレス (必須)

    ★直接宅配をご希望の方(6-8をお答えください)★

    6-1) ご希望の発送日(第一希望) (必須)

    6-2) ご希望の発送日(第二希望) (必須)

    7-1) お米の発送 (必須)

    お米の発送を:希望する希望しない

    7-2) お米ご希望の方は種類と回数を選択してください

    玄米白米
    ●受け取り量:kg
    月2回(第1回目と第2回目)月1回(第1回目)月1回(第2回目)

    8) 着時間指定

    ★ピックアップポイントでお受け取りをご希望の方(9-10をお答えください)★

    9) 受け取り場所

    10) 定期便のサイズ

    フルサイズ(2400円)ハーフサイズ(1200円)

    ★以下はみなさまお答えください★

    11) 備考

    12) どのように耕し歌ふぁーむをお知りになりましたか?